RatMed.Info

Włoskie doświadczenia i wskazówki

Podczas tych pierwszych tygodni bezpośredniej walki z koronawirusem, chcemy podzielić się, niektórymi naszymi doświadczeniami, które, jak sądzimy, mogą być wam pomocne. Kwestie te być może będą dla was istotną informacją i pomocą w usprawnianiu pracy, być może pomogą w uniknięciu ewentualnych błędów lub pomogą w ich naprawieniu.

wersja pdf do druku

10 rzeczy, których NIE należy robić

1. Myśleć, że można radzić sobie z tą wyjątkową sytuacją w standardowy sposób.
2. Działać w ten sam standardowy sposób podczas etapu przed-epidemią oraz w trakcie epidemii. Jeżeli przed epidemią najważniejszym celem jest ograniczenie rozprzestrzeniania się zakażeń, to w trakcie epidemii najważniejszą rzeczą jest nie tracić czasu i skoncentrować się na niesieniu pomocy chorym pacjentom, a nie na osobach, z którymi chory miał kontakt.
3. Lekceważyć przygotowania do epidemii. Szpitale muszą zostać odpowiednio wcześniej przygotowane, należy przenieść lub wypisać pacjentów, na przynajmniej 10 dni przed rozpoczęciem się epidemii (czyli już na etapie zagrożenia epidemią) w przeciwnym przypadku szpitale nie podołają fali przyjęć, SOR oraz oddziały Intensywnej Terapii będą oblężone pacjentami a to z kolei zwiększy rozprzestrzenianie się epidemii.
4. Nie należy myśleć, że wynik testu na obecność wirusa jest powiązany z obrazem klinicznym i że jest niezbędny w celu zdiagnozowania osób z objawami. Zespół objawów klinicznych o ciężkim przebiegu jest jasnym wskaźnikiem, powtarzającym się regularnie: połączenie jawnej hipoksemii i zasadowicy oddechowej, licznych zagęszczeń śródmiąższowych płaszczowych w płucach (w USG, TC lub RTG) i leukopenii, ma czułość i swoistość bliską 100%; aż do 1/3 ARDS powiązane z Covid-19 posiada wynik negatywny w wymazie z jamy nosowo-gardłowej. Podczas okresu epidemii błędem jest uzależnienie diagnozy od wyniku testu.
5. Jeśli mamy do czynienia z pacjentem z typowym zespołem objawów, nie należy czekać na wynik testu na obecność wirusa, ale przyjąć go do szpitala lub skierować w inne miejsce. Osoby oczekujące na test i jego wyniki blokują przepływ kolejnych pacjentów, którzy powinni być przyjęci; wybór miejsca docelowego i odsyłanie na poszczególne oddziały, zajmujące się pacjentami z COVID-19 nie może być uzależnione od wykonania testu (W przypadku osób z typowymi objawami klinicznymi, prawdopodobieństwo pozytywnego wyniku testu, jest bardzo duże).
6. W przypadku ciężkiego zapalenia śródmiąższowego, przede wszystkim u młodych osób płci męskiej nie należy opóźniać się z leczeniem CPAP. Nie należy czekać na pogorszenie stanu klinicznego, aby wdrożyć wspomaganie PEEP.
7. Nie należy zwlekać z intubacją u pacjentów z ARDS. Błędem jest pozostawienie pacjenta w stanie hipoksji z postępująca trudnością w oddychaniu.
8. Zastosowanie zbyt wysokiego PEEP. Należy dotleniać pacjenta oraz stosować manewry rekrutacyjne, ale jednocześnie zachować mobilność przepony.
9. Nie należy pozostawiać pacjentów w stanie ciężkim w pozycji leżącej. Jeśli tylko można należy jak najszybciej ułożyć pacjenta w pozycji odwróconej, na brzuchu (również podczas zastosowania O2, CPAP o NIV).
10. Pacjentów utrzymywać w zrównoważonym bilansie płynowym, należy również dbać o ich odżywianie. Wszyscy pacjenci, jeśli tego potrzebują, muszą być nawadniani (w celu uniknięcia wstrząsu hipowolemicznego i uszkodzenia nerek i albuminurii) unikając równocześnie przeciążenia organizmu. Należy upewnić się również, co do właściwego stosunku kalorii do zapotrzebowania.

10 rzeczy, które NALEŻY wykonać

1. Należy dostosować się do danej sytuacji, nie jest wskazane sztywne stosowanie przyjętych reguł, należy potrafić zmieniać standardowe schematy organizacyjne również, jeśli chodzi o zarządzanie personelem.
2. Wszystkie wytyczne, ostrzeżenia, informacje z literatury medycznej, protokoły i procedury postępowania należy dostosować do własnej indywidualnej sytuacji, tak, aby w jak najszybszym czasie i w ściśle niezbędny sposób osiągnąć zamierzony cel i jak najlepszy rezultat.
3. Ograniczać działania do niezbędnych.
4. Należy zorganizować specjalne strefy bezpieczeństwa [strefa filtrów] oraz prawidłowo używać odzieży ochronnej.
5. Nie marnować środków i materiałów, należy używać tylko tego, co jest niezbędne.
6. Umieć oceniać zapotrzebowanie na tlen, materiały i sprzęt, pilnować zaopatrzenia i dostaw.
7. Wskazać pacjentów w stanie krytycznym i objąć ich natychmiastową opieką.
8. Należy zorganizować system informowania członków rodziny, pacjentów przyjętych na SOR, ograniczając do minimum bezpośredni kontakt z rodziną pacjenta.
9. Chronić rodzinę pacjenta przed kontaktem z personelem medycznym (narzucona na siebie kwarantanna).
10. Wprowadzić, już na początku, poradnictwo medyczne dla personelu.

10 pozytywnych sygnałów od pacjenta

1. Brak desaturacji w teście marszowym monitorowanym, brak hipoksemii w gazometrii i na zdjęciu, brak widocznych zmian śródmiąższowych i w pęcherzykach płucnych.
2. Spadek częstotliwości oddechowej.
3. Utrzymanie odpowiedniej perfuzji tkankowej (skórna).
4. Spadek gorączki, polepszenie stanu w subiektywnej i klinicznej ocenie zdrowia.
5. Poprawa wymiany gazowej przy danym poziomie FiO2lub ze zmniejszającym się PEEP.
6. Zaprzestanie natychmiastowe leczenia CPAP przy utrzymujących się stałych parametrach.
7. Dobry stan pacjenta w pozycji leżącej (również z NIV lub CPAP).
8. W badaniu PBUP linia opłucnej bez zmian, przestrzenie śródmiąższowe (pattern B) bez konsolidamentów.
9. Stopniowe cofanie się zmian śródmiąższowych i zmian w pęcherzykach płucnych w badaniu PBUP.
10. Funkcja skurczowa lewej komory oraz prawej komory zachowana.

10 sygnałów pozytywnych dla SOR-u oraz szpitala

1. Elastyczne podejście do organizacji działań, wraz z szybkim dostosowaniem się do sytuacji.
2. Skuteczna współpraca jednostek kryzysowych.
3. Odpowiednia organizacja przyjęcia pacjentów COVID, odpowiednia ilość miejsc na wszystkich oddziałach w tym OIT.
4. Gotowość do zmian dotyczących jednostek kryzysowych oraz placówek.
5. Szybkie dostosowanie placówek do przyjęcia pacjentów, również w zakresie prac budowlanych utworzenia specjalnych stref bezpieczeństwa [strefa filtrów].
6. Regularne funkcjonowanie placówki i jej zaopatrzenia.
7. Szybkie zmiany standardów opieki medycznej w oparciu o zaistniałe w danym momencie okoliczności.
8. Sprostanie napływowi pierwszej fali pacjentów.
9. Sprostanie kolejnej fali pacjentów.
10. Odporność personelu medycznego.

10 sytuacji alarmowych dotyczących pacjenta

1. Hipoperfuzja skórna, skóra blada marmurkowa bez hipotensji.
2. Ciężka desaturacja bez duszności.
3. Drastyczny spadek saturacji przy takim samym FiO2.
4. Gorączka i dreszcze.
5. Zaburzenia czucia.
6. Omdlenie.
7. Pojawienie się migotania przedsionków.
8. Wzrost poziomu troponiny.
9. Pogorszenie stanu ogólnego w badaniu PBUP widoczne zmiany w segmencie przednim i szczytowym w przypadku choroby śródmiąższowej płuc, pojawienie się nowych konsolidacji lub pojawienie się płynu w jamie opłucnej.
10. Obniżenie się FE prawej i/lub lewej komory z przejściem z hiperkinezy z żyłą główną dolną bez zmienności oddechowej przepływu i upośledzeniem czynności skurczowej LVEF.

10 sytuacji alarmowych dotyczących SOR i szpitala

1. Brak noszy na oddziale SOR.
2. Brak wolnych miejsc na intensywnej terapii.
3. Brak wolnych miejsc na oddziale.
4. Brak lub nieodpowiednie dostarczenie sprzętu do wentylacji.
5. Brak lub nieodpowiednie zaopatrzenie placówki w materiały medyczne (strzykawki do gazometrii, leki).
6. Brak zaopatrzenia w tlen.
7. Brak odpowiedniego przekazu w hierarchii organizacyjnej.
8. Brak informacji i poleceń z Jednostki Kryzysowej.
9. Pojawianie się różnych protokołów leczenia na terenie tej samej placówki medycznej.
10. Wzrost liczby osób wśród personelu medycznego z objawami problemów fizycznych i psychicznych.

materiał źródłowy