RatMed.Info

Procedura postępowania z pacjentem zakażonym wirusem COVID-19

Zalecenia dotyczące miejscowego postępowania z pacjentem w stanie krytycznym.

definicje

SARS-CoV-2lub 2019-nCoV	Wirus z rodziny Korona (Coronaviridae) wywołujący COVID-19
COVID-19	Zespół kliniczny wywołany przez zakażenie SARS-CoV-2 ZIDENTYFIKOWANO 6 STADIÓW PRZEBIEGU CHOROBY: – ZACHOROWANIE (I STADIUM) – ŁAGODNE ZAPALENIE PŁUC (II STADIUM) – CIĘŻKIE ZAPALENIE PŁUC (III STADIUM) – ZESPÓŁ OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ – ARDS (IV STADIUM) – SEPSA (V STADIUM) – WSTRZĄS SEPTYCZNY (VI STADIUM) Szczegóły patrz tabela 1
SARI	Kliniczny zespół chorobowy wywołany ARI (Acute Respiratory Infection)z nagłym pojawieniem się co najmniej jednego z objawów tj. gorączki, kaszlu, duszności
PODEJRZENIE ZAKAŻENIA WIRUSEM COVID-19	PROFIL 1 SARI bez stwierdzenia innej przyczyny, która w pełni wyjaśniałaby postać kliniczną z dodatnim wywiadem dotyczącym przemieszczania się lub pobytu w kraju lub na obszarze, w którym zgłaszano lokalne przenoszenie choroby (dane Światowej Organizacji Zdrowia (WHO)) w ciągu 14 dni przed wystąpieniem objawów PROFIL 2 SARI z dodatnim wywiadem dotyczącym „bliskiego kontaktu” z osobą z prawdopodobnym lub potwierdzonym przypadkiem COVID-19 w ciągu 14 dni przed wystąpieniem objawów PROFIL 3 SARI wymagające hospitalizacji i nie posiadające innej etiologii (stwierdzenia przyczyny), która w pełni wyjaśniałaby obraz kliniczny
PRAWDOPODOBNY PRZYPADEK ZAKAŻENIA COVID-19	Podejrzany przypadek, w którym wynik testu na SARS-CoV-2 jest wątpliwy lub niejednoznaczny, przy zastosowaniu określonych protokołów PCR podczas Real Time PCR dla SARS-CoV-2 w określonych regionalnych laboratoriach referencyjnych spełniających kryteria wskazane w ogólniku Ministerialnym nr 7922 z dnia 09.03.2020 (dotyczy MZ Włoch) *,lub gdy wynik jest pozytywny przy wykorzystaniu testu pan-koronawirusowego (testpan-coronavirus)
POTWIERDZONY PRZYPADEK ZAKAŻENIA COVID-19	Przypadek z potwierdzeniem laboratoryjnym na rozpoznanie zakażenia SARS-CoV-2, przeprowadzonym w krajowym laboratorium referencyjnym IstitutoSuperiore di Sanità (ISS) lub przez regionalne laboratoria referencyjne, które spełniają kryteria wskazane w okólniku ministerialnym nr 7922 z dnia 09.03.2020 r., niezależnie od oznak i symptomów klinicznych
BEZPOŚREDNI KONTAKT z prawdopodobnym lub potwierdzonym przypadkiem zakażenia	Osoba mieszkająca wraz z osobą zakażoną COVID-19; – osoba, która miała bezpośredni kontakt fizyczny z osobą zakażoną COVID-19 (np.uścisk dłoni) lub kontakt bez koniecznych zabezpieczeń z wydzielinami osoby zakażonej COVID-19(np. dotykanie gołymi rękami zużytych chusteczek papierowych) lub kontakt bezpośredni (twarzą w twarz) z osobą zakażoną COVID-19 w odległości mniejszej niż 2 metry i przez czas dłuższy niż 15 minut; – osoba, która przebywała w zamkniętym pomieszczeniu z osobą zakażoną COVID-19 w odległości mniejszej niż 2 metry i przez czas dłuższy niż 15 minut; – personel medyczny, personel laboratoryjny pracujący z próbkami osoby zakażonej COVID-19 bez użycia zalecanego sprzętu ochrony osobistej lub przy użyciu nieodpowiedniego sprzętu ochrony osobistej; – osoba, która podróżowała, siedząc w odległości dwóch miejsc sąsiadujących w dowolnym kierunku z osobą zakażoną COVID-19 (w tym operatorzy lotów).

Niniejszy dokument stanowi opracowanie „World Health Organization (WHO). Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected. Interim guidance. 2020, January, 28”.

Pacjenta zakażonego koronawirusem COVID-19, wymagającego intensywnej terapii, należy umieścić w pomieszczeniach, w których, jeśli jest to możliwe, zapewnione jest podciśnienie. W związku z tym należy określić i ustanowić certyfikowane przestrzenie w obiektach szpitalnych oraz przeszkolić personel medyczny w zakresie stosowania środków ochrony osobistej, z uwzględnieniem rozwoju sytuacji epidemiologicznej, dowodów naukowych i wskazań krajowych.

Zgodnie z dokumentem opublikowanym przez WHO, definiuje się następujące sekcje:

1. Wstępna selekcja pacjentów (Triage): rozpoznawanie i identyfikacja pacjenta zakażonego SARI.
2. Natychmiastowe wdrożenie odpowiednich środków zapobiegania i kontroli zakażeń (IPC).
3. Wczesna terapia wspomagająca i monitorowanie.
4. Pobieranie próbek biologicznych do diagnostyki laboratoryjnej.
5. Leczenie ostrej niewydolności oddechowej i zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS).
6. Leczenie wstrząsu septycznego.
7. Zapobieganie powikłaniom.
8. Szczególne zabiegi mające na celu przeciwdziałanie SARS-CoV-2.
9. Specjalne wskazania dla pacjentek w ciąży.

1. Wstępna selekcja pacjentów (Triage): rozpoznawanie i identyfikacja pacjenta zakażonego SARI powiązanym z zakażeniem SARS-CoV-2

Rozpoznanie i identyfikacja wszystkich pacjentów z SARI mających dostęp do systemu opieki zdrowotnej (np. na oddziałach kryzysowych i na oddziale ratunkowym). Uznać, w określonych okolicznościach, zakażenie SARS-CoV-2 za możliwą przyczynę etiologiczną SARI. Leczyć pacjenta z uwzględnieniem stopnia powagi jego stanu.
Ważne: zakażenie SARS-CoV-2 może wystąpić w wielu obrazach klinicznych.
Jego wczesne rozpoznanie pozwala na:

• natychmiastowe wdrożenie środków zapobiegania i kontroli zakażeń (IPC);
• natychmiastową optymalizację terapii wspomagających i wczesną ocenę hospitalizacji na oddziale intensywnej opieki (Tabela 1).

2. Natychmiastowe wdrożenie odpowiednich środków zapobiegania i kontroli zakażeń (IPC)

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) uznaje za wystarczające standardowe środki ostrożności, poprzez kontakt, drogą kropelkową w przypadku kontaktu z pacjentem z podejrzeniem lub z potwierdzoną diagnozą.

Należy upewnić się, że wszyscy pracownicy służby zdrowia wykonujący zabiegi na pacjentach, którzy mogą wymagać (np. bronchoskopii lub resuscytacji krążeniowo-oddechowej) zakładają przeznaczone do tego celu środki ochrony indywidualnej: czepek/kask, maska na twarz (FFP2/N95/FFP3), okulary lub osłona na twarz chroniąca błony śluzowe oczu, wodoodporny fartuch z długimi rękawami, podwójne rękawice, obuwie.

3. Wczesna terapia wspomagająca i monitorowanie

U pacjentów z SARI i z zespołem ostrej niewydolności oddechowej należy stosować konwencjonalną tlenoterapię (COT): dostosować przepływ do osiągnięcia SpO2 ≥ 90% u dorosłych i SpO2 ≥ 92-95% u kobiet w ciąży. U dzieci z objawami niedrożności, ciężkiej niewydolności oddechowej, ośrodkowej sinicy, należy utrzymać docelowo SpO2 ≥ 94%, lub przynajmniej SpO2 ≥ 90%.

Do monitorowania należy stosować pulsoksymetrię, a do podawania tlenu należy stosować materiał jednorazowego użytku. Zawsze należy pamiętać o stosowaniu środków ochrony indywidualnej podczas opieki nad ekstubowanym pacjentem.

Jeżeli nie ma dowodów na wystąpienie wstrząsu, należy zastosować płynową terapię podtrzymującą.

Należy zastosować empiryczną antybiotykoterapię w ciągu jednej godziny od oceny stanu pacjenta w celu leczenia potencjalnych patogenów powodujących ostrą niewydolność oddechową, zgodnie z najnowszymi wytycznymi dotyczącymi sepsy.

Nie należy podawać kortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym w celu leczenia wirusowego zapalenia płuc lub ARDS poza trialem klinicznym, chyba że istnieją inne wskazania kliniczne: systematyczny przegląd badań nad stosowaniem kortykosteroidów w SARS wykazał brak korzyści pod względem przeżycia, a w niektórych przypadkach nawet skutki negatywne (martwica naczyniowa, psychoza, cukrzyca i opóźnione klirensy wirusowe).

Należy uważnie monitorować pacjentów, w celu szybkiej oceny ewentualnego pogorszenia stanu klinicznego, takiego jak postępująca niewydolność oddechowa i sepsa, w którym to przypadku należy jak najszybciej zastosować wskazane terapie wspomagające.

Należy ocenić wszelkie współistniejące choroby, w celu dostosowania leczenia krytycznego pacjenta i sformułowania prognozy. W przypadku utraty przytomności należy niezwłocznie poinformować o tym pacjenta oraz członków jego rodziny.

Tabela 1: Zespoły objawów klinicznych związanych z zakażeniem SARS-CoV-2

STADIUM I Zachorowanie	Pacjenci z infekcją wirusową górnych dróg oddechowych mogą wykazywać niespecyficzne objawy, takie jak gorączka, kaszel, ból gardła, katar, zapalenie spojówek, ból głowy, ból mięśni lub złe samopoczucie. U osób starszych i z obniżoną odpornością mogą występować objawy nietypowe (brak objawów odwodnienia, sepsy lub duszności).
STADIUM II Łagodne zapalenie płuc	Pacjent z zapaleniem płuc i brakiem oznak ciężkiego zapalenia płuc. Dziecko z łagodnym zapaleniem płuc ma kaszel lub trudności w oddychaniu, takie jak np. tachypnoe (wiek min: <2 miesiące, ≥60 oddechów; w wieku od 2-11 miesięcy, ≥50 oddechów; w wieku od 1-5 lat, ≥40 oddechów i brak oznak ciężkiego zapalenia płuc).
STADIUM III Ciężkie zapalenie płuc	Młodzież i osoby dorosłe: gorączka lub podejrzenie infekcji dróg oddechowych i co najmniej jedno z poniższych: częstotliwość oddechu > 30 oddechów/min, poważne trudności w oddychaniu lub SpO2 <90% przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym Dziecko mające kaszel lub trudności w oddychaniu, wykazujące co najmniej jeden z następujących objawów: sinica centralna lub SpO2 <90%; poważne trudności w oddychaniu (np. pochrząkiwanie, wyraźne ruchy klatki piersiowej); oznaki zapalenia płuc z objawami ogólnego nasilenia: niechęć o jedzenia przy karmieniu piersią lub picia, senność lub utrata przytomności lub drgawki. Mogą występować inne objawy zapalenia płuc: zajęcie klatki piersiowej, tachypnoe(wiek min: <2 miesiące, ≥60oddechów; wiek 2-11 miesięcy, ≥50 oddechów; 1-5 lat, ≥40 oddechów). Diagnoza jest kliniczna; diagnostyka obrazowa klatki piersiowej może wykluczyć komplikacje.
STADIUM IV Zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS)	Wystąpienie lub pogorszenie się objawów oddechowych w przeciągu tygodnia od wystąpienia pierwszej znany klinicznej. Diagnostyka obrazowa klatki piersiowej(zdjęcie rentgenowskie, tomografia komputerowa lub ultrasonografia płuc): obustronne zmętnienia, które mogą być połączone z wysiękiem płucnym lub niedodmą lub zagęszczeniem rysunku płuc. Przyczyna obrzęku: niewydolność oddechowa niepowiązana z niewydolnością krążenia lub nadmiernym nagromadzeniem płynów. Obiektywna ocena (np. badanie echokardiograficzne) jest konieczna, w celu wykluczenia kardiologicznej przyczyny obrzęku, jeżeli nie występuje czynnik ryzyka. Natlenianie (dorośli): * Łagodne ARDS: 200 mmHg <PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg (z PEEP lub CPAP ≥5 cmH2 O, lub niewentylowani) * Umiarkowane ARDS: 100 mmHg <PaO2/FiO2 ≤200 mmHg (z PEEP ≥5 cmH2 O, lub niewentylowani) * ostre ARDS: PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg (z PEEP ≥5 cmH2 O, lub niewentylowani) * Gdy PaO2 nie jest dostępne, SpO2/FiO2 ≤315 sugeruje ARDS (w tym u pacjentów niewentylowanych) Natlenianie (dzieci)oznaczenie OI = wskaźnik natlenienia i OSI = wskaźnik natlenienia przez SpO2): *Bilevel NIV lub CPAP ≥5 cmH2 O przy użyciu maski pełnotwarzowej: PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg lub SpO2/FiO2 ≤264 Łagodne ARDS: (inwazyjnie wentylowane): 4 ≤ OI < 8 lub 5 ≤ OSI < 7,5 * Umiarkowane ARDS (inwazyjnie wentylowane): 8 ≤ OI <16 lub 7,5 ≤ OSI <12,3 * Ostre ARDS (inwazyjnie wentylowane): OI ≥ 16 lub OSI ≥ 12,3.
STADIUM V SEPSA	Dorośli: potencjalnie śmiertelna dysfunkcja narządów spowodowana nieuregulowaną reakcją nosiciela na podejrzenie lub potwierdzone zakażenie delta SOFA>2*. Objawy dysfunkcji narządów obejmują: zmiany stanu psychicznego, utrudnione lub szybkie i powierzchowne oddychanie, niskie nasycenie tlenem, skąpomocz, tachykardia, słabe tętno, zimne kończyny lub niedociśnienie, zmiany skórne, stwierdzone laboratoryjnie zaburzenia krzepnięcia, trombocytopenia, kwasica, podwyższony poziom mleczanów lub hiperbilirubinemia. Dzieci: podejrzenie lub potwierdzenie wystąpienia infekcji i ≥2 kryteriów SIRS, ze zmianami temperatury i wartości laboratoryjnej leukocytów.
STADIUM VI WSTRZĄS SEPTYCZNY	Dorośli: hipotensja niereagująca na ekspansję objętości krwi, wymagająca substancji obkurczających naczynia do utrzymywania MAP ≥65 mmHg i poziomu mleczanu w surowicy ≥ 2 mmol/L. Dzieci: wszelkie hipotensje (SBP<5 percentyla lub > 2 DS poniżej normy dla danego wieku) lub 2-3 z poniższych: zmieniony stan psychiczny; bradykardia lub tachykardia (HR <90 bpm lub >160 bpm u niemowląt i HR < 70 bpm lub > 150 bpm u dzieci); przedłużone nawrót kapilarny (> 2 sek.); tachypnoe; marmurkowatość lub wysypka wybroczynowa lub purpurowa; zwiększona ilość mleczanów; oliguria; hipertermia lub hipotermia.

Skróty:

ARI – ostra infekcja dróg oddechowych;
BP – ciśnienie tętnicze krwi;
BPM (beats per minute) – uderzenia/minutę;
CPAP – stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych;
FiO2 – frakcja tlenu wdechowego;
MAP – średnie ciśnienie krwi;
NIV – wentylacja nieinwazyjna;
OI – wskaźnik utlenowania;
OSI – wskaźnik utlenowania przez SpO2;
PaO2 – częściowe ciśnienie tlenu;
PEEP – dodatnie końcowe ciśnienie wydechowe;
SBP – skurczowe ciśnienie krwi;
SD – odchylenie standardowe;
SIRS – zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej;
SpO2 – saturacja tlenem.

Jeśli wysokość (względem poziomu morza) jest wyższa niż 1000 m, współczynnik korygujący należy obliczyć w następujący sposób: PaO2/ FiO2 x ciśnienie barometryczne / 760.

Wskaźnik SOFA waha się od 0 do 24 i obejmuje punkty związane z 6 układami narządowymi: oddechowym (hipoksemia określona niskim wskaźnikiem PaO2/ FiO2), koagulacyjnym (płytki krwi), wątrobowym (hiperbilirubinemia), sercowo-naczyniowym (niedociśnienie), ośrodkowym układem nerwowym (niski poziom świadomości określony przez Skalę Glasgow) i nerkowym (skąpomocz lub podwyższona kreatynina).

Sepsa jest określana przez punktację sekwencyjną niewydolności narządów [SOFA] ≥2 punkty. Jeśli dane nie są dostępne, przyjmuje się wynik 0.

4. Pobranie materiału biologicznego w celach diagnostycznych i do badań laboratoryjnych

Wszelkie podejrzane przypadki należy zbadać pod kątem zakażenia SARS-CoV-2, wykorzystując test molekularny.

WHO zaleca pobranie próbek z dolnych dróg oddechowych (LRT: ślina (plwocina), aspiraty przeztchawicze (TTA), popłuczyny oskrzelikowo-pęcherzykowe (BAL)) do celów diagnostycznych, kiedy tylko jest to możliwe. Jeśli takie pobranie okaże się niemożliwe, należy pobrać próbki z górnych dróg oddechowych (URT: wymazy z nosa i z części ustnej gardła (gardła środkowego)).

Jeśli wstępne badanie jest negatywne u pacjentów z dużym podejrzeniem zarażenia, próbki należy pobrać ponownie z kilku punktów dróg oddechowych. Próbki takie powinny również obejmować plwocinę i aspirat przeztchawiczny. Można pobrać inne próbki – takie jak krew, mocz i kał, w celu monitorowania obecności wirusa i jego rozprzestrzeniania się w różnych częściach organizmu.

Pobrać próbki zarówno z górnych dróg oddechowych (URT: wymazy z nosa i z części ustnej gardła (gardła środkowego)), jak i dolnych dróg oddechowych (LRT: aspiraty z tchawicy i oskrzeli, popłuczyny oskrzelikowo-pęcherzykowe (BAL)), dla testu SARS-CoV-2 za pomocą RT-PCR. Diagnostyka za pomocą serologii jest zalecana tylko wtedy, gdy badanie RT-PCR nie jest dostępne.

U pacjentów hospitalizowanych z potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2, próbki URT i LRT należy powtarzać co 2-4 dni, aby ocenić klirens siły wirusa i negatywizację (ujemny) wyniku testu. Wymagane są dwa kolejne wyniki negatywne, aby potwierdzić negatywizację choroby u pacjenta stabilnego od co najmniej 24 godzin.

5. Leczenie hipoksemicznej niewydolności oddechowej oraz zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS)

Cel: Wczesne rozpoznanie ciężkiej niewydolności oddechowej związanej z niedotlenieniem (hipoksemicznej) spowodowanej SARS-CoV-2 w połączeniu z oznakami nasilonej pracy układu oddechowego.

COT (II STADIUM/ETAP COVID-19)

Z maską twarzową do 5 l/min (do 10 l/ min w masce ze zbiornikiem) lub z maską Venturiego do FiO2 60%. Maska twarzowa prawidłowo założona.

HIGH FLOW NASAL OXYGENATION [wysokoprzepływowa tlenoterapia donosowa HFNO]

Z przepływem co najmniej 50 l/min i FiO2 do 60%. Maska tlenowa ponad kaniulami nosowymi, przed ustami i nosem pacjenta; personel zobowiązany do noszenia maski FFP3.
Podjąć próbę zastosowania HFNO, jeśli dostępna, jeśli pacjent jest izolowany w środowisku podciśnieniowym, przy braku natychmiastowej alternatywnej techniki.

WENTYLACJA NIEINWAZYJNA (NIV/CPAP)

Wykonać jedną próbę trwającą maksymalnie 1 godzinę, w przypadku SpO2 ≤ 92%, FR> 28 oddechów/min, duszności i przy braku przeciwwskazań (zatrzymanie krążenia i oddechu, objawy niewydolności narządów, niestabilność hemodynamiczna, uraz twarzy, niedrożność górnych dróg oddechowych).

Zalecamy zacząć od:

• CPAP: 10 cmH2O, FiO2 do 60%;
• NIV w ciśnieniu pomocniczym (wentylacja ze wspomaganiem ciśnieniowym PSV): PS 10-12 cmH2O, PEEP 10 cmH2O, FiO2 do 60%.

INTERFEJS/ŁĄCZNIK: w celu zminimalizowania ryzyka aerozolizacji zainfekowanego materiału, najbezpieczniejszym interfejsem jest hełm/kask. W przypadku wyboru maski na twarz do połączenia z jednym obwodem, należy stosować wersję wyposażoną w zintegrowany zawór wydechowy, a nie port wydechowy, oraz z zainstalowanym filtrem przeciwdrobnoustrojowym.

NAWILŻANIE: wskazane jest stosowanie respiratora dwuobwodowego w trybie nieinwazyjnym, z aktywnym ogrzewanym nawilżaczem (HH).

WAŻNA UWAGA: do tej pory nie ma jasnych i wyraźnych zaleceń dotyczących stosowania NIV (nieinwazyjna wentylacja mechaniczna – we wszystkich jego znaczeniach) podczas ostrej niewydolności oddechowej hipoksemicznej de novo lub konkretnie związanej z wirusowym zapaleniem płuc. Opóźnienie w IOT, spowodowane przedłużonym stosowaniem NIV, wiąże się z większą śmiertelnością, szczególnie w ciężkich przypadkach (P/F <150). Stąd wskazanie do jego stosowania w przypadku ARDS tylko na oddziałach opieki intensywnej, wzmożonego nadzoru medycznego i przy gotowej możliwości wykonywania IOT. Ponadto niewłaściwe ustawienie NIV na dużych objętościach oddechowych (> 8 ml/kg PBW) zostało powiązane z samoczynnym uszkodzeniem pęcherzykowo-włośniczkowym (P-SILI, patientself-inflictedlunginjry).

INWAZYJNA WENTYLACJA MECHANICZNA

TRYB: Objętość (VC) lub kontrolowane ciśnienie (PC): VC jest preferowane dla optymalnej kontroli Vt, monitorowania ciśnienia plateau i drivingpressure. W przypadku korzystania z PC: ciśnienie w celu uzyskania Vt między 4 a 8 ml/kg PBW, w każdym razie w żadnym wypadku nie wyższej niż 15 cmH2O (18 cmH2O, jeśli BMI jest> 30).

USTAWIENIE: Wentylacja ochronna (patrz PROCEDURA OBSZARU KRYTYCZNEGO – Część 1).

UŁOŻENIE PACJENTA NA BRZUCHU (proneposition) W TRAKCIE WENTYLACJI (zalecane): co najmniej 12-16 godz/dobę, najlepiej w ciągu 72 godz. od intubacji dotchawiczej.

Jeśli postępowanie jw. jest skuteczne, kontynuować aż do uzyskania P/F ≥ 150 i PEEP ≤ 10 cm H2O i FiO2 ≤ 60% przez co najmniej 4 godziny po supinacji (ułożeniu na plecach). Procedurę ułożenia pacjenta na brzuchu należy przerwać w przypadku pogorszenia natlenienia (zmniejszenie P/F o 20% w porównaniu do pozycji na wznak) lub w przypadku wystąpienia poważnych powikłań.

PEEP [dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe]: HIGH> 10 cmH2O, z uwzględnieniem ciśnienia plateau, czyli ciśnienia podczas pauzy wdechowej i limitów drivingpressure.

TRYB NABORU, WSKAZANIA (rescue): najlepiej zgodnie z modelem drabinkowym.

WAZODYLATATORY PŁUCNE (rescue): w przypadku niepowodzenia poprzednich terapii ECLS (pozaustrojowe wsparcie funkcji życiowych): patrz tabela 2.

ZARZĄDZANIE PACJENTAMI OBJĘTYMI INWAZYJNĄ WENTYLACJĄ MECHANICZNĄ

UNIKAĆ ODŁĄCZENIA od respiratora, aby uniknąć obniżenia poziomu PEEP i powstania niedodmy:

• zasysanie (aspiracja) w obwodzie zamkniętym, wykonywanie czynności odpowietrzania oskrzeli tylko na żądanie, bez częstej wymiany wyżej wymienionych obwodów (nieprzerwane użytkowanie dozwolone do 1 tygodnia).

ZMNIEJSZANIE RYZYKA AEROZOLIZACJI:

• cykliczne kontrolowanie systemu uszczelnienia mankietu dotchawiczego (25-30 cmH2O);
• unikanie terapii aerozolowej: preferencja dla inhalatorów wziewnych lub nebulizatorów ultradźwiękowych podłączonych do obwodu zamkniętego respiratora mechanicznego, bez usuwania filtra przeciwdrobnoustrojowego z gałęzi wydechowej obwodu;
• zmniejszenie czynności fizjoterapii klatki piersiowej.

BRONCHOSKOPIA: ograniczone wskazania; zalecenia do stosowania elastycznych jednorazowych endoskopów; w przypadku ich niedostępności należy pamiętać o czyszczeniu i płukaniu bronchoskopu, także kanału ssącego alkoholem roztwór 75%; uruchomić i stosować bronchoskop i akcesoria, które mogą być poddane sterylizacji.

• jeśli pacjent oddycha spontanicznie, założyć na jego twarz maskę chirurgiczną i aspirator do ust;
• jeśli pacjent jest objęty wentylacją nieinwazyjną NIV, należy dobrać specjalną maskę do celów bronchoskopii;
• jeśli pacjent jest poddany wentylacji inwazyjnej, głębokiej sedacji i kuraryzacji i dostęp przez catherermount.

Zaleca się personelowi stosowanie środków ochrony indywidualnej FFP3 lub hełmu przy wykonywaniu tych procedurach, w których może wystąpić wysokie ryzyko aerozolizacji.

WEANING: zalecenia i preferencja dla podejmowania prób oddychania spontanicznego w PSV [wentylacja ze wspomaganiem ciśnieniowym]; podczas rozintubowania pacjenta należy używać jednorazowego nakrycia na łóżko; zabieg tracheostomii do rozważenia w trybie kontroli/bezpieczeństwa biologicznego.

ECLS (pozaustrojowe wsparcie funkcji życiowych): można przewidzieć, że opcje leczenia ECLS zostaną szybko wyczerpane, gdyż nie można zagwarantować ich dostępności w przypadku znacznej liczby zachorowań, również biorąc pod uwagę złożoność i ryzyko przeniesienia zakażenia związanego z procedurami transportu. Z tego powodu należy dążyć do maksymalizacji skuteczności terapii wentylacji i ograniczenia korzystania z ECLS w największym możliwym stopniu.

Poniżej konkretne przeciwwskazania do stosowania ECLS w przypadkach ostrej hipoksemicznej niewydolności oddechowej:

WZGLĘDNE:

• Wentylacja mechaniczna od ponad 7 dni.
• Masa ciała> 1 kg na centymetr wzrostu lub BMI> 45.
• POChP leczona tlenoterapią lub nieinwazyjną wentylacją domową.
• Niewydolność serca wymagająca pozaustrojowej oksygenacji membranowej (ECMO) żylno-tętniczej.
• W wywiadzie lekarskim małopłytkowość indukowana heparyną.
• Nowotwór z rokowaniami długości życia krótszymi niż 5 lat.
• Trudności w dostępie do naczyń z powodu kaniulacji obwodowej.
• Zaawansowana małopłytkowość (liczba płytek krwi <30 000 / mm3).
• Poważna immunodepresja.
• Ciężka kolagenopatia obejmująca układ naczyniowy.

BEZWZGLĘDNE:

• Stan agonalny lub SAPS II> 90 (skala 0–163) w momencie dokonywania oceny.
• Śpiączka poanoksyjna nie wywołana lekami.
• Poważne nieodwracalne uszkodzenie neurologiczne.
• Decyzja o ograniczeniu lub zawieszeniu leczenia.
• Przedłużony i nieodwracalny wstrząs krążeniowy.

6. Leczenie wstrząsu septycznego

Rozpoznanie wystąpienia wstrząsu septycznego w przypadku podejrzenia lub stwierdzonego zakażenia z koniecznością podania leków wazopresyjnych w celu utrzymania MAP [średnie ciśnienie tętnicze] ≥ 65 mmHg i przy stężeniu mleczanów ≥ 2 mmol/L, przy braku hipowolemii.

Rozpoznanie wstrząsu septycznego u dzieci chorujących na niedociśnienie (hipotensję) <5 percentyl lub> 2 SD poniżej normalnej wartości dla wieku lub przy wystąpieniu następujących stanów: zaburzenia świadomości; bradykardia lub tachykardia (HR <90 uderzeń na minutę lub> 160 uderzeń na minutę u niemowląt i FC <70 uderzeń na minutę lub> 150 uderzeń na minutę u niemowląt); wydłużony czas nawrotu kapilarnego (> 2 s) lub poszerzenie naczyń krwionośnych; przyśpieszony oddech; marmurkowa skóra lub wybroczyny skórne lub rumieniowata wysypka; zwiększone stężenie mleczanów; skąpomocz; hipertermia lub hipotermia.

Podczas resuscytacji w warunkach wstrząsu septycznego u osób dorosłych należy podać co najmniej 30 ml/kg izotonicznego roztworu krystaloidów w ciągu pierwszych 3 godzin. U dzieci należy podać 20 ml/kg w szybkim bolusie i do 40-60 ml/kg w ciągu pierwszej godziny.

Nie podawać hipotonicznych krystaloidów, skrobi ani żelatyn w celu „resuscytacji płynowej”.

Rozszerzanie objętościowe może prowadzić do przeciążenia płynami, nawet w przypadku niewydolności oddechowej. W przypadku braku reakcji na obciążenie objętościowe i pojawienia się oznak przeciążenia (na przykład poszerzenie żyły szyjnej, przy osłuchiwaniu płuc – szmery oddechowe wilgotne lub obrzęk płuc w badaniach obrazowych bądź powiększenie wątroby u dzieci) zaleca się zmniejszenie lub zaprzestanie podawania płynów, zwłaszcza jeśli nie jest dostępna wentylacja mechaniczna. Sugeruje się wdrożenie różnych reżimów płynowych przy braku odpowiedniego monitorowania.

Podawanie leków wazopresyjnych jest zalecane w przypadku utrzymywania się stanu szoku zarówno podczas „resuscytacji płynowej”, jak i po niej, jeśli to możliwe w przeciągu godziny. Docelowe ciśnienie krwi: MAP ≥65 mmHg u dorosłych i wartości odpowiednie w zależności od wieku u dzieci.

Jeśli nie jest dostępny centralny cewnik żylny, leki wazopresyjne można podawać przez obwodowy cewnik żylny, odpowiednio dostosowując stężenia i sprawdzając ewentualne objawy wynaczynienia (wylewu) krwi i martwicy tkanek.

W przypadku pojawienia się oznak hipoperfuzji i zaburzeń czynności serca, mimo odpowiedniej wartości MAP, należy rozważyć podanie środka inotropowego, np. dobutaminy.

7. Zapobieganie powikłaniom

Tabela 3: Zapobieganie powikłaniom

Cel / wynik	Czynności
Skrócenie dni wentylacji mechanicznej	• Stosowanie protokołów weaning przewidujących codzienną ocenę zdolności do oddychania samodzielnego (spontanicznego); • Minimalizowanie zakresu ciągłej lub przerywanej sedacji, ustalenie konkretnych celów (minimalna płytka sedacja, o ile nie ma przeciwwskazań do niej) lub codzienne przerwy.
Zmniejszenie zapadalności na zapalenie płuc związane ze stosowaniem respiratora	• Zalecenie intubacji ustno-tchawicznej jako lepszej niż intubacja przez nos u dorosłych; • utrzymanie pacjenta w pozycji półsiedzącej (30–45 °); • Stosowanie zamkniętego system odsysania tchawicy; • Stosowanie nowego obwodu wentylacji dla każdego pacjenta, przy wentylacji danej osoby zmieniać obwód tylko wtedy, gdy jest on uszkodzony; • Zmiana nawilżacza, gdy nie pracuje lub z częstotliwością do 5-7 dni.
Zmniejszenie zapadalności na żylną chorobę zakrzepowo-zatorową	• Profilaktyka farmakologiczną (heparyna drobnocząsteczkowa) lub heparyny 5000 j. podskórnie W przypadku przeciwwskazań do profilaktyki farmakologicznej, należy stosować przerywany ucisk pneumatyczny (PUP).
Zmniejszenie zakażeń związanych ze stosowaniem cewnika	• Stosowanie kontrolnej listy oceny step by step w celu ustalenia sterylnych warunków założenia cewnika i niezwłoczne usunięcie cewnika, jeśli nie jest już potrzebny.
Profilaktyka przeciwodleżynowa	• Zmiana położenia ciała pacjenta co dwie godziny.
Zmniejszenie częstości występowania wrzodów stresowych i krwawień z przewodu pokarmowego	• Wczesne wprowadzenie żywienia dojelitowego (w ciągu 24-48 godzin po przyjęciu); • Podanie leków z grupy inhibitorów pompy protonowej u pacjentów z występującym ryzykiem krwawienia z przewodu pokarmowego. Takimi jak: wentylacja mechaniczna przez ponad 48 godzin, koagulopatia, nerkowa terapia zastępcza, choroba wątroby, liczne choroby współistniejące i wysoki wskaźnik niewydolności narządów.
Zmniejszenie częstości występowania miopatii związanej z hospitalizacją na oddziale intensywnej terapii	• Mobilizacja, uruchomienie pacjenta najszybciej, jak pozwala na to przebieg choroby.

8. Szczególny sposób postępowania i prowadzenia terapii anty-SARS-CoV-2 oraz badania kliniczne

Nie ma dowodów naukowych wynikających z randomizowanych badań kontrolnych RCT zalecających jakiekolwiek szczególne leczenie anty-SARS-CoV-2 dla pacjentów z podejrzeniem lub stwierdzonym zakażeniem. Leczenie pacjenta zakażonego SARS-CoV-2 opiera się na terapii wspomagającej i wentylacyjnej, w razie konieczności, podobnie jak w przypadku innych wirusowych zapaleń płuc.

Wdrażanie terapii i sposobów leczenia nieposiadających stosownych walidacji jest dozwolone tylko w ramach badań klinicznych zatwierdzonych przez komisję etyczną i prowadzonych pod ścisłym nadzorem.

Protokoły kliniczne są dostępne na stronie internetowej WHO 2019 nCoV.

9. Specjalne uwagi dla kobiet w ciąży

Kobiety w ciąży z podejrzeniem lub potwierdzonym zakażeniem SARS – CoV-2 należy leczyć z zastosowaniem terapii wspomagających, jak opisano w poprzednich punktach, biorąc pod uwagę dostosowania fizjologiczne związane z ciążą.

Zastosowanie leczenia pozostającego poza zakresem badań powinno opierać się na analizie ryzyka i korzyści dla matki i dla bezpieczeństwa płodu, po odbyciu stosownych konsultacji z lekarzem specjalistą położnikiem i komisją etyczną.

Decyzje wywołania wcześniejszego porodu lub zakończenie ciąży są trudne i opierają się na różnych czynnikach: wieku ciążowym, przebiegu macierzyństwa i stabilności płodu. Podstawową kwestią jest ocena dokonana wspólnie przez kolegia lekarzy położników, neonatologów i specjalistów w obszarach krytycznych, zawsze w odniesieniu i w oparciu o stan matki.

Zalecenia w przypadku konieczności przeprowadzenia intubacji dotchawiczej

• Pamiętaj, że TWOJA ochrona osobista jest niezbędna. Użyj odpowiednich środków ochrony indywidualnej, aby zapobiec kontaktowi podczas interakcji, zetknięcia się z pacjentami.
• Planuj z wyprzedzeniem i wdrażaj wszelkie procedury bezpieczeństwa. Przed przystąpieniem do intubacji dotchawiczej, przejrzyj i przetestuj procedury ubierania się i rozbierania ze środków ochrony indywidualnej, aby uniknąć samozanieczyszczenia, kiedy konieczne będzie przeprowadzenie zabiegu u pacjenta.
• Noś dostarczone środki ochrony indywidualnej.
• Zidentyfikuj najbardziej doświadczonych anestezjologów w zakresie procedury intubacji dotchawiczej.
• Przygotuj i sprawdź materiał do monitorowania parametrów życiowych, kaniulacji żylnej, intubacji dotchawiczej, aspiracji i respiratora.
• Unikaj intubowania dotchawiczego pacjentów przytomnych/ nieuśpionych/ nieznieczulonych.
• Zmniejsz do minimum czas wentylacji ręcznej i rozważ szybkie przeprowadzenie intubacji dotchawicznej.
• Użyj filtru HEPA między maską twarzową a obwodem podczas prowadzenia ręcznej wentylacji poprzedzającej zaintubowanie pacjenta.
• Wszystkie materiały jednorazowego użytku należy usunąć i zutylizować zgodnie ze specjalnymi wskazaniami dotyczącymi ochrony biologicznej.
• Po zakończeniu zabiegów intubacji dotchawiczej i po ustabilizowaniu stanu pacjenta, należy przystąpić do usuwania, zdejmowania środków ochrony indywidualnej, unikając dotykania włosów, skóry lub twarzy przed umyciem rąk.

* W każdym przypadku , w którym w tekście jest wymieniona publiczna instytucja chodzi o instytucję na terenie Włoch.

źródło: siaarti.it